Não é de hoje que a grande maioria dos contratantes de planos de saúde são surpreendidos com negativas de autorizações e/ou coberturas a determinados procedimentos – sejam eles urgentes ou não – causando dúvidas e inseguranças quanto ao contratado.

Pois bem, nos casos dos contratos cujo objeto é o plano/assistência de saúde, temos regulamentação da Lei de Planos de Saúde (Lei nº. 9.656/1998), as resoluções da Agência Nacional de Saúde, o Estatuto do Idoso e da Pessoa com deficiência, dentre outras.

Todavia, é importante esclarecer que, em que pese as normas acima mencionadas, todo e qualquer fornecedor – inclusive os de serviços de assistência à saúde – têm sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC); inclusive, tal entendimento foi consolidado em julgamentos do Superior Tribunal de Justiça, motivo pelo qual restou editada a Súmula 469, posteriormente cancelada e substituída pela Súmula 608, que determina:

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Como é sabido, o CDC estabelece normas de proteção e defesa do consumidor, de ordem pública e interesse social, garantindo e resguardando os direitos básicos de nossas vidas, como por exemplo, a saúde.

Questões relevantes na relação com Planos de Saúde

Ao realizar a contratação de serviços por planos de saúde, o contratante – neste contexto consumidor, fica cientificado sobre o período de carência e os seus prazos, os quais são devidamente estabelecidos na Lei de planos de saúde.

Ocorre que, ainda que o período de carência esteja vigente, o convênio médico é obrigado a fornecer cobertura em casos emergenciais, ou seja, aqueles casos que provocam riscos de morte ou prejuízos irreparáveis ao consumidor, ora paciente.

E é exatamente nesse ponto que conseguimos enxergar a priorização da garantia à saúde, resguardada pelo CDC nos casos dos contratos de plano assistencial de saúde, que também consta prevista na Lei nº. 9.656/1998:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – De emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;   

Assim, o fim maior e primaz sempre será a garantia à saúde!!

A exemplo de atendimento emergencial hospitalar, podemos citar o acidente vascular cerebral, conhecido como AVC. Ainda que o paciente esteja em período de carência, o convênio médico está obrigado a prestar todo e qualquer tipo de procedimentos/coberturas, caso contrário, a garantia à vida e saúde estaria desprotegida e desamparada, o que poderia trazer sérios e graves prejuízos ao paciente, senão irreversíveis.

Caso o convênio se recuse a prestar a assistência nesta hipótese, este poderá ser responsabilizado judicialmente por sua omissão.

Outra situação bastante corriqueira é a negativa à internação de emergência. Neste caso, o convênio médico também poderá responder judicialmente e ser obrigado a indenizar o contratante lesado por submetê-lo a tal transtorno; afinal, negando-lhe o atendimento para tratamento de determinada enfermidade, sem prover a prestação dos cuidados necessários e, diga-se, contratados, estará colocando a sua integridade em risco.

Podemos concluir que, o fornecimento de serviços de saúde está submetido e resguardado pelas regras constantes no Código de Defesa do Consumidor e, ainda que os contratos deste serviço possuam cláusulas com previsões, prazos e limitações de carência e coberturas/procedimentos, certamente aceitas no ato da contratação, à garantia à saúde deve sempre ser priorizada, sob pena de responsabilização dos danos decorrentes da recusa e/ou omissão.

Por fim, resta claro o dever de garantia à saúde por parte dos convênios médicos, os quais são previstos nos contratos dos planos de saúde, mas, nem sempre comentados no ato de contratação do serviço, gerando posteriormente dúvidas, inseguranças e problemas para as partes envolvidas.

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